様式第17号(第18条関係)

給水装置消防使用届

年　　月　　日　
　　鹿嶋市水道事業
　　鹿嶋市長　　　　　　様

水道使用者等　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり給水装置を消防の用に使用したので，鹿嶋市水道事業給水条例第19条第2項第2号の規定により届け出ます。
記
	
　	給水装置の設置場所	　鹿嶋市	
	　	
	給水装置の種類及び
水栓番号	□	専用給水装置　　□　共用給水装置　　□　私設消火栓　
水栓番号　第　　　　　　　号		
	使用日時	　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分から　　　時　　　分まで