様式第18号(第19条関係)

量水器滅失(損傷)届

年　　月　　日　
　　鹿嶋市水道事業
　　鹿嶋市長　　　　　　様

水道使用者等　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり量水器を滅失(損傷)したので，鹿嶋市水道事業給水条例第19条第2項第3号の規定により届け出ます。
記	
　	給水装置の設置場所	　鹿嶋市	
	　	
	給水装置の種類及び水栓番号	□	専用給水装置　　□　共用給水装置　　□　私設消火栓
水栓番号　第　　　　　　　号　　		
	滅失(損傷)した部分	　		
	滅失(損傷)の理由