様式第21号(第22条関係)

給水装置(水質)検査請求書

年　　月　　日　
　　鹿嶋市水道事業
　　鹿嶋市長　　　　　　様

水道使用者等　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり給水装置(水質)の検査を願いたいので，鹿嶋市水道事業給水条例第21条第1項の規定により請求します。
記	
　	給水装置の設置場所	　鹿嶋市		　	
	給水装置の種類及び
水栓番号	□	専用給水装置　　□　共用給水装置　　□　私設消火栓
水栓番号　第　　　　　　　号		
	検査請求の内容		発生年月日	　　年　　月　　日