様式第25号(第28条関係)
年　　月　　日

　　鹿嶋市水道事業
　　鹿嶋市長　　　　　　様

申請者　住所 
氏名 
                  電　話　
連絡先　氏名
　           電　話

開発行為等に係る給水同意願

　給水管の引込みをしたいので，関係図書を添えて申請しますので同意願います。

記
施工施設名称	　	
申請地	鹿嶋市	
事業の目的	1　宅地造成　2　共同住宅の建築　3　中高層建築物の建築
4　既存建築の増改築　5　その他(　　　　　　　)	
施設の概要	敷地総面積	区画数	個数	床総面積	階数	棟数	
	　	　	　	　	　	　	
計画1日
最大給水量	m3	希望給水年月日	　年　　月　　日	
施工業者	　	指定給水装置工事事業者	　	
容量	受水槽	m3	高架水槽	m3	
その他必要事項	　	
　※　添付書類
　　1)　給水計画平面図，立面図
　　2)　申請地周辺の公図(写)及び現況図
　　3)　計画1日最大給水量計算書
　　4)　必要口径，流量計算書
　　5)　申請地案内図
　　6)　その他必要書類