様式第26号(第28条関係)
年　　月　　日

　　鹿嶋市水道事業
　　鹿嶋市長　　　　　　　様

住所
氏　名
電　話

消火栓設置に係る分岐同意願

　　　　　年　　月　　日付けで提出した「開発行為等に係る給水同意願」に関して，消防水利として鹿嶋市水道事業の所有及び管理する水道管に下記のとおり消火栓設置をしたいので，関係書類を添えて申請しますので同意願います。

記

設置場所	鹿嶋市	
本管口径及び管種	口径φ　　　　　mm　　管種	
消火栓形式	　	
施工業者
(指定給水装置
工事事業者)	　	
施工(予定)年月日	年　　　月　　　日	
　添付書類
　　①　案内図，平面図，設置図
　　②　消火栓設置に関する承認図
　　　　(割Ｔ字管等，フランジ短管，補修弁，消火栓，消火栓室)
　　③　その他必要書類