様式第１号（第５条関係）
	課長	課長補佐	係長	係員	
	　	　	　	　	

水道普及促進支援事業に係る水道利用加入金減免申請書

年　　　月　　　日　　
　

　鹿嶋市長　　　　　　　　様

住　所
申 請 者
氏　名　　　　　　　　　　　

　　鹿嶋市水道事業水道普及促進支援事業に係る水道利用加入金減免要綱第５条に
より，加入金の減免を申請します。

記
	
　	１　水栓番号	　　　　　第　　　　　　　　号	　	
	２　水栓所在地	　鹿嶋市		
	３　量水器口径及び加入金	　口径　　　　　　加入金		
	４　減免後の加入金	　　　　　　　　　　　　　　　円（税込）