様式第３号（第６条関係）

年　　月　　日

鹿嶋市長

　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

減免加入金還付申請書兼請求書

年　　月　　日に納付した水道利用加入金の還付を受けたいので申請します。

記

１　設置場所　　鹿嶋市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　水栓番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３　還付金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　

４　還付金の振込先
金 融 機 関 名	支　店　名	
		
店　　番		
預金項目		
口座番号		
フリガナ		
口座名義人		
　　※通帳の写しを添付すること。