別記様式(第5条関係)
　	課長	課長補佐	係長	係員	
	　	　	　	　	

水道利用加入金減免申請書
年　　　月　　　日　　

　　鹿嶋市水道事業
　　鹿嶋市長　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　　　鹿嶋市水道事業水道利用加入金減免要綱第5条により，加入金の減免を申請します。

記	
　	1　水栓番号	　　　　　第　　　　　　　　号	　	
	2　水栓所在地	　鹿嶋市		
	3　量水器口径及び加入金	　口径　　　　　　　　　　加入金		
	4　減免後の加入金	　		
　	

水道利用加入金減免決定書
年　　　月　　　日　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
鹿嶋市水道事業　　　　　　　　　
鹿嶋市長　　　　　　　　　印　　

　　　鹿嶋市水道事業水道利用加入金減免要綱により減免する。

記	
　	1　水栓番号	　　　　　第　　　　　　　　号	　	
	2　水栓所在地	　鹿嶋市		
	3　量水器口径	　		
	4　減免額	　33,000円（税込）