様式（第６条関係）

確約書

　今回誤って貴市所有及び管理する水道管を損傷いたしました。
つきましては，貴市の指示に従い，原状回復工事を早急に実施するとともにこの損傷事故に伴う貴市の損害額を，賠償することを確約いたします。
　なお，今後かかる事態を引き起こさぬよう十分に注意いたします。

　　　　　　年　　月　　日

　　鹿嶋市水道事業
　　鹿嶋市長　　　　　　様

　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　氏名