様式第17号(第18条関係)

使用料減免申請書

　　　年　　月　　日

　　鹿嶋市長　　　　　　　様

　鹿嶋市下水道条例施行規則第18条第2項の規定に基づき申請します。
申請者	住所		
	氏名		
設置場所	鹿嶋市	
水栓番号	第　　　　　　　号	
排水種類	水道汚水　　・　　井戸汚水　　・　　併用	
申請理由	　	
添付書類	　	

　以下の欄は，記入しないでください。
課長	課長
補佐	係長	係員	決　裁　年　月　日	受付年月日	
　
　	　	　　　　	　　	　　年　　月　　日	　	
				通　知　年　月　日		
決定	　
　　　　
　　　　　　	　　年　　月　　日		
		　第　　　　　　号