様式第1号(第2条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(表)
鹿嶋市教育委員会
奨学生願書	　※　単願
　　　併願	
ふりがな	※	奨学金の	貸与月額	高等学校　　　15,000円	
氏名	男
女	(満　　歳)		貸与月額	大学　※25,000円　※30,000円	
	年　 月　 日生		希望期間	年　　月から
年　　月まで	年　　日間	
志望校	　　　　　　　　高等学校
　　　　　　　　専修学校
　　　　　　　　大学	進学先	　　　　　高等学校　　　　　　　　　　　科
　　　　　専修学校　　　　　　　　　　　科
　　　　　大学　　　　　 学部 　　　　　科	　※
　　全日制
　　第　　　学年	
本人	現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　　方)	
家族現住所　　茨城県　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　　方)	
家計内容	給与所得	※　商業・工業
　・林業・漁業	所得	農業所得	その他の職業(　　　)及び所得	
	年収
税込で賞与，諸手当を含む
合計　　　　　　円	年売上高　　　　円
営業支出　　　　円
営業利益　　　　円
　(税込)	年収(税込)　　　円
(自家消費分を含む)	年収(税込)　　　　　　　円	
			耕作面積	田　アール
畑　アール	※原稿料・各種報酬・恩給・遺族年金・扶助料・利子収入・間代・家賃・その他(　　　　)	
			山林等面積　 アール		
家族の状況	続柄	氏名	年齢	職業	勤務先	地位	年収(税込)	父死亡のときはその　　年　月　　日(　　歳)	
	父	　	　歳	　	　	　	円		
	母	　	　	　	　	　	　	就学者の
在学学校名	学年	現在までの市奨学金貸与の有無	
	本人	　	　	　	　	　	　				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　年	※　有　無	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　　有　無	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　　有　無	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　　有　無	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　　有　無	
	合計(　　人)	　	　	　	　	　	　	　	　	
健康診断	既往症
病名　(　　歳)　発病　　年　　月　　日
　　　　　　　　　全快　　年　　月　　日
最近の健康状態(医師の所見)	
医師の所見	X線検査
検査時期　　年　　月　　日
検査機関	
	判定	就学は	※1　可能である
　2　注意を要する
　3　不可能である	　　　　年　　月　　日

医師　　　　　　　　　　印	
×整理番号	奨学生
本市前	決定番号と学校名	貸与期間	借用証書提出年月	×	×決定番号	
		　	　年　月から
　年　月まで	　　　年　　月			
		学校					

(裏)
家族経済状況及び奨学金希望理由	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
本人の履歴	　　　　年　　月　　　　　中学校卒業	　　　　年　　月	
	　　　　年　　月	　　　　年　　月	
	　　　　年　　月	　　　　年　　月	
月平均所要経費	収入の内訳	支出の内訳	
	家庭から　　　　　　　　　　　　　円
内職・定職から　　　　　　　　　　円
その他(　)から　　　　　　　　　　円	食費　　　　　　円
住居費　　　　　　円
交通費　　　　　　円
学用品費　　　　　　円	授業料　　　　　　円
学校納付金　　　　　　円
その他　　　　　　円	
	　　　計　　　　　　　　　　　　　円		　計　　　　　　　　　円	
　以上のとおり記載に相違ありません。
　奨学生として採用のうえ奨学金を貸与されるようお願いいたします。なお，採用のうえは，鹿嶋市奨学金貸与条例の規定にしたがい，奨学生としての責務を果たすことはもとより，奨学金の返還その他の義務についても，両名連帯の責任を負うことを誓約いたします。

　　　　　　年　　月　　日	
本人	ふりがな
氏名	
連帯保証人	ふりがな
氏名	

　　鹿嶋市教育委員会　様	本籍　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　　
続柄　　　本人の(　　　　)　　　　　　　　　　
　　　　　年　　　月　　　日生
	
　(記載上の注意)
　1　※印のところは，該当するものを○でかこみ，×印のところは記入しないこと。
　2　家計内容は，家族全員の収入をできるだけ詳細にありのまま記入し，前年の所得証明書を添付すること。
　3　家族の状況のうち，続柄の前に家計支持者に○印，別居者に×印を付けること。
　4　「健康診断」の欄は医師が記入のこと。なお，出願年度に実施された学校保健法による健康診断を受けた場合は当該健康診断の結果を記入してさしつかえない。
　5　家族経済状況及び奨学金希望理由は，具体的かつ詳細に記入のこと。
　6　本人の履歴は，休学，転学，退学，身分の異動等も理由を付してもれなく記入のこと。
　7　月平均所要経費のうち，自宅通学者は，食費，住居費を記入しないこと。ただし，家計の一部を負担しているものは，その額を食費，住居費にあん分して記入のこと。また，授業料が一括納付等の場合は月額に換算して記入のこと。(収入の計と支出の計は一致すること。)
　8　連帯保証人は，独立の生計を営む父母兄姉又はこれに代わる者(本人が未成年者であるときは，親権者又は後見人で，将来奨学金返還の責任を負いうる者であること。)
　なお，出願の際は，連帯保証人1人でよいが奨学生として採用されたときは，さらに別の保証人1人を要するからあらかじめ考慮しておくこと。
　9　所定欄に記入のないものは，判定材料を欠くものとして不採用とすることがある。