様式第４号（第７条関係）

鹿島臨海都市計画事業
鹿嶋市平井東部土地区画整理事業
施行者　鹿嶋市
代表者　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　
申請人　氏　名　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　

清算金分割納付許可申請書

　　　　年　　月　　日付け，　　第　　　号で通知のあった鹿島臨海都市計画事業鹿嶋市平井東部土地区画整理事業清算金については，分割納付したいので許可願います。

記

土地の表示（新地番）	清算金額	備　　考	
町　名	地　番	権利の種別