様式第６号（第８条関係）

　　　　年　　月　　日

鹿島臨海都市計画事業
鹿嶋市平井東部土地区画整理事業
施行者　鹿嶋市
代表者　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　
申請人　氏　名　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　

清算金繰上納付申請書

　　　　年　　月　　日付け，　　第　　　号で許可された清算金の分割納付について，繰上納付をしたいので申請します。

記

１　繰上納付をする分納回数　　　　 全部 ・ 一部 （　　回分）

２　繰上納付をする金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円　
　　
（内　訳）
回　数	第１回	第２回	第３回	第４回	合　計	
繰上金額	清算元金						
	利　　子						
	計						
納付期限