様式第９号（第１０条関係）
　　　　年　　月　　日

鹿島臨海都市計画事業
鹿嶋市平井東部土地区画整理事業
施行者　鹿嶋市
代表者　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
（連絡先　　　　　　　　　）

清　算　金　請　求　書

　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

　　振込指定口座
振込銀行	銀行名					支店名				
			
預金種目	　1.普通　　　2.当座
　3.貯蓄預金　4.その他	（左記のいずれかに
　〇をしてください。）	

口座番号								
口座名義	（ﾌﾘｶﾞﾅ）	

　　　　年　　月　　日付け，　　第　　　号清算金確定通知書による鹿島臨海都市計画事業鹿嶋市平井東部土地区画整理事業に係る交付清算金を上記のとおり請求します。