様式第１２号（第１２条関係）

清算金供託不要申出書

令和　年　月　日

鹿島臨海都市計画事業
鹿嶋市平井東部土地区画整理事業
施行者　鹿嶋市
代表者　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
申出者　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（連絡先：　　　　　　　　　　　）

　鹿島臨海都市計画事業鹿嶋市平井東部土地区画整理事業において交付を受けるべき下記の土地の清算金は，これを供託しないで，下記の権利者に交付されるようお願いします。

記

権利者の
住所・氏名	権利の
種類	従前の土地	換地処分後の土地	清算金（円）	備考	
		所在	地番	所在	地番			

担保権の種類		
順位番号		
取扱支店