様式第１４号（第１４条関係）
　　第　　　　　号
　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
　鹿島臨海都市計画事業　　　　　　　　
鹿嶋市平井東部土地区画整理事業　　　
施行者　鹿嶋市　　　　　　　　　　　
代表者　鹿嶋市長　　　　　　　　　　

清算金督促状

整理番号	　　　年　　月　　日
換地処分に基づく清算金	
納期限	　　　年　　月　　日	
督促金額	　円	
内　　訳	清算元金　　　回分	　円	
	利　　子	　円	
土地区画整理法第110条の規定により督促します。

上記金額が未納になっているので，同封の納付書により　　年　月　日までに納めるようお願いします。指定期限までに上記の督促金額を完納しないときは，指定期限の翌日から納付の日までの日数に応じ，督促額に年10.75％の割合を乗じて計算した延滞金額を加算して納付しなければならなくなるほか，財産の差押えを受けることになります。

（注）本状の到達前に納付済の場合は，行き違いですので，御容赦ください。

（教示）
１　この処分について不服があるときは，この通知があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に，茨城県知事に審査請求をすることができます。（審査請求の記載事項は，行政不服審査法第19条に規定されています。）ただし，この通知があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であってもこの通知の日の翌日から起算して１年を経過したときは，審査請求をすることができなくなります。
２　この通知について不服があるときは，この通知があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に，鹿嶋市を被告として処分の取消しの訴えを提起することができます。ただし，この通知があったことを知った日の翌日から起算して１年を経過したときは，処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
３　上記１の審査請求をした場合においては，当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に鹿嶋市を被告として，処分の取消しの訴えを提起することができます。ただし，当該裁決の日から起算して１年を経過したときは，処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。