様式第１６号（第１５条関係）
　　　　年　　月　　日

鹿島臨海都市計画事業
鹿嶋市平井東部土地区画整理事業
施行者　鹿嶋市
代表者　鹿嶋市長　　　　　　　　様

甲　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
債務者　　　　　　　　　　　　　実印

乙　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　債務引受人　　　　　　　　　　　実印

併存的債務引受申出書

このたび，甲と乙は，下記のとおり併存的債務の引受契約を締結しました。ついては，債権者の承諾をいただきたく申し出ます。

記

１　鹿島臨海都市計画事業鹿嶋市平井東部土地区画整理事業の換地処分に伴い甲が債権者鹿嶋市に対して負担する清算金債務（金　　　円）を乙は併存的に引き受け，甲と連帯してその債務の履行を約する。

２　土地区画整理法及び土地区画整理法施行令並びに鹿島臨海都市計画事業鹿嶋市平井東部土地区画整理事業施行規程に定められた清算金債務については，乙に対して準用する。

（注）押印は実印とし，印鑑登録証明書（３か月以内に発行されたもの）を添付してください。