様式第１７号（第１５条関係）
　　第　　　　　号
　　　　年　　月　　日

甲　住　所
　　債務者　　　　　　　　　　　様

乙　住　所
　　債務引受人　　　　　　　　　様

鹿島臨海都市計画事業　　　　　　　
鹿嶋市平井東部土地区画整理事業　　
施行者　鹿嶋市　　　　　　　　　　
　　代表者　鹿嶋市長　　　　　　　　　

併存的債務引受承諾書

　鹿島臨海都市計画事業鹿嶋市平井東部土地区画整理事業の換地処分に伴い甲が債権者鹿嶋市に対して負担すべき清算金債務（金　　　　　円）を乙が併存的に引き受け，甲・乙連帯してその債務を履行することを約した　　年　　月　日付けの申出について，これを承諾します。
　なお，債務引受人が清算金を支払わないときは，債務者に対して速やかに請求します。