様式第１９号（第１６条関係）
　　　　年　　月　　日

鹿島臨海都市計画事業
鹿嶋市平井東部土地区画整理事業
施行者　鹿嶋市
代表者　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

清算金債権・債務相続届出書

　　　　年　　月　　日付け，　　第　　　号で通知があった　　　　　名義の清算金（金　　　　　　円）について，下記のとおり相続したので届け出ます。
記

住所及び氏名	実印	相続承継額	
住所				
氏名		続柄　			
住所				
氏名		続柄　			
住所				
氏名		続柄　			
住所				
氏名		続柄　			
住所				
氏名		続柄　			
住所				
氏名		続柄　			
（注意）
１　被相続人の氏名並びに相続人全員の氏名及び住所を記入してください。
２　押印は実印とし，印鑑登録証明書（３か月以内に発行されたもの）を添付してください。
３　各相続人の承継された清算金額を記載してください。
４　相続したことを証する書類（遺産分割協議書等）又は相続人全員が確認できる書類（戸籍謄本又は改製原戸籍謄本等）及び住民票の写しを添付してください。