様式第２２号（第１７条関係）
　　　　年　　月　　日

鹿島臨海都市計画事業
鹿嶋市平井東部土地区画整理事業
施行者　鹿嶋市
代表者　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　
届出人　氏　名　　　　　　　　　　印
電　話　　　　　　　　　　　

住所等変更届出書

　私は，住所（氏名又は名称）を次のとおり変更したので，届け出ます。

記

変更年月日	　　　年　　月　　日	
	変更前	変更後	
住　所			
氏　名
又は名称			
連絡先