様式第１号（第４条関係）

受診命令書

年　　月　　日

所属
職氏名

任命権者　　　

１　あなたに対し，　　年　　月　　日までに，次の医師２人の診断を受け，診断書を提出するよう命じます。

　　　指定医師①　　　　　　　　　　　　　　
　　　指定医師②　　　　　　　　　　　　　　

２　これは，職員の降給に関する条例第３条第１号イに該当する可能性があるか否かを確認する目的とするものです。

３　あなたが正当な理由なくこの受診命令に従わない場合は，地方公務員法第２８条第１項第３号に該当するものとして，分限免職が行われる可能性があります。