様式第2号(乙)(第3条関係)
清算金徴収交付内訳書(借地権者の部)
権利者の氏名

権利者コード

共有持分	従前の土地	換地処分後の土地	〈画地別〉	〈持分別〉	〈持分別〉	減歩率

(％)	摘要	
	市･大字･字	地番	地目	権利の種別	権利部分

権利符号	登記又は申告地積

基準又は基準地積
(m2)	権利価額割合
(％)	比例権利価額

(円)	街区番号	市･町･丁目	地番	地目	権利部分

権利符号	確定地積

(m2)	権利価額

(円)	清算金
　　(－徴収)
　　(＋交付)

(円)	清算金
　　(－徴収)
　　(＋交付)

(円)	供託すべき金額
供託後の清算金
(－徴収)
(＋交付)
(円)