様式第3号(第6条関係)
清算金徴収台帳
(整理番号　　　　　　)
納付者	住所	〒	
	氏名	電話番号	
清算金等内訳書		
徴収すべき清算金	清算金確定通知書		
	送達日		
	納付期限		
	徴収清算金		
	納付額		
	納付年月日		
分割納付	分割納付許可書		
	送達日		
	分割金額	回数	第1回	第2回	第3回	第4回	合計	
		元金						
		利子						
		計						
	納付額						
	納付期限						
	納付年月日						
延滞金	督促状						
	送達日						
	延滞日数						
	延滞金額						
	計						
	納付期限						
	納付年月日						
備考