様式第13号(乙)(第13条関係)
清算金供託調書(権利者順)
		権利の	従前の土地	換地処分後の土地	交付清算		担保権の							
供託通知書	権利者	種別	大字・字	地番	地積	町丁目	地番	地積	金額	担保権者	種類	登記年月日	供託の事由	供託年月日	供託所	供託番号	備考	
	住所	〒									住所	〒								
	氏名	TEL									氏名	TEL								
	住所	〒									住所	〒								
	氏名	TEL									氏名	TEL								
	住所	〒									住所	〒								
	氏名	TEL									氏名	TEL								
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	住所	〒									住所	〒								
	氏名	TEL									氏名	TEL