様式第1号(第2条関係)

文書番号
年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　様

任命権者　　　　　　　　　　印

勤務延長の期限の延長承認申請書

　鹿嶋市職員の定年等に関する条例(昭和59年条例第20号)第4条第2項の規定に基づき，勤務延長の期限の延長について下記のとおり承認を申請します。

記

1　期限を延長する予定者の氏名

2　勤務課所，職名，職務の級及び号給

3　定年年齢及び定年退職日

4　勤務延長の事由及び期限

5　現に従事している職務の内容

6　申請の理由及び延長後の期限

7　その他参考となる事項