様式第１号（第４条関係）
（第１面）
第　　　号
立入検査等をする職員の携帯する身分を示す証明書

写　真

職　　名
　　    
氏　　名

生年月日　　　年　　月　　日

年　　月　　日交付
　　　年　　月　　日限り有効
　　　　　　　
鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　　印

（第２面）
　この証明書を携帯する者は，下表に掲げる法令の条項のうち，該当の有無の欄に丸印のある法令の条項により立入検査等をする職権を有するものです。
法　令　の　条　項	
該当の有無	

	

	

	

	

	

	

	

（備考）１　この証明書は，用紙１枚で作成すること。
２　法令の条項の欄に，この証明書を使用して行う立入検査等に係る法令の条項　　　を記載すること。
３　該当の有無の欄に，立入検査等をする職権を有する場合は「○」を，有しない場合は「－」を記載すること。
４　記載する法令の条項の数に応じて，行を適宜追加すること。第２面については，その全部又は一部を裏面に記載することができる。
５　裏面には，参照条文を記載することができる。