様式第３号（第９条関係）
違反ガス用品に係る通知書

年 　月　 日　
　　　　　　　　　　　　様

鹿嶋市　　　　　　部　　　　　　課
立入検査員 職・氏名
立入検査員 職・氏名

ガス事業法第１７２条第１項の規定に基づき立入検査した結果，法第１３８条の規定に違反して販売し，又は販売の目的で陳列しているガス用品が次のとおり認められたので，速やかに店頭から当該品を撤去し，今後このようなガス用品を販売し，又は販売の目的で陳列しないよう十分に注意してください。
また，当該ガス用品（倉庫等にあるものも含む。）の処分，購入先等については，２０日以内に別紙様式により報告してください。

違反ガス用品名	商品名	製造・輸入元	型式	数量	違反内容	
					・無表示
・表示内容違反
・偽造表示
・その他