様式第４号（第９条関係）
改善報告書

年　 月　 日　

鹿嶋市長　　　　　 　　　様

住 所
販売事業者名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日の立入検査等の際に指摘のあったガス用品については，速やかに店頭から撤去し，下記のとおり処理したので報告します。
なお，今後はガス事業法第１３８条の規定に違反しないようにします。

記

ガス用品名		
商品名		
製造又は輸入事業者名		
型式名		
仕入先事業者名
（名称，所在地，電話番号）		
購入時期及び数量	年　　月　　日	数量	点	
販売時期及び数量	年　　月　　日	数量	点	
保管場所及び数量	年　　月　　日	数量	点	
主な販売先		

処理内容