様式第５号（第９条関係）
法令に違反するガス用品の報告書

年　　月　　日

経済産業大臣　　　　　　様

鹿嶋市長

ガス事業法第１７２条第１項の規定により立入検査を実施したところ，法令に違反する事実があったので，下記のとおり報告します。

記

市町村名		検査担当者所属部課名		
検査担当者氏名		検査実施年月日		
ガス用品の区分		
販売事業者名		
	所在地		
	電話番号		
	販売形式	１ ガス事業者・簡易ガス事業者　　２ ホームセンター
３ 管工事・住宅設備店　　４ ガス機器専門店　　５ その他（ ）	
製造又は輸入事業者名		
	型式名		
仕入先事業者名		
	所在地		
	電話番号		
仕入時期		
違反点数		
	無表示数	点（内訳　　　　　　　 ）	
	表示箇所違反数	点（内訳　　　　　　　 ）	
	販売事業者が表示した数	点（内訳　　　　　　　 ）	
	他の表示を重貼した数	点（内訳　　　　　　　 ）	
	その他（　　　　　　　　 ）	点（内訳　　　　　　　 ）	
販売事業者が所有している当該ガス用品の総数	点（内訳　　　　　　　 ）	
販売事業者が自主的に採った措置 （ 　　　　年　　月　　日確認）	
	１　撤去 　　　２　仕入先に返品　　　３　廃 棄
４　その他　（　　　 ）
５　措置せず（　　　 ）