様式第５号(第１９条関係)
自動車等事故報告	市長	副市長	部長	次長	課長	副参事	補佐	係長	係	
	　	　	　	　	　	　
　	

	
発生日時	　　年　　月　　日(　)午前・午後　　時　　分頃　天候(　)	
発生場所	　	
当方	車両番号	　	運転者氏名	　	所属	　	
相手方	車両番号	　	運転者又は歩行者住所	　	氏名生年月日	年　月　日	
	勤務先	TEL
	連絡者名	　	所有者	　	
用務先	経路	用務	
同乗者氏名	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
状況説明(運転者)	　	　	　	
			　	現場の略図	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
状況被害の	人身	当方		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		相手方		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	物件	当方		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		相手方	　	
運転者申立

運転者氏名　　　　　　　　　　　　	
原因及び調査意見

安全運転管理者　　　　　　　　　　	
処置
　1　発生時
　2　経過	
運行責任者意見	
運行管理者意見