様式第１号の２（第１２条関係）
公用車運転者確認票		申請
年　　　月　　　日	
搭乗者職氏名（○印は運転者）

計　　　名　	用件	宿泊地	
	出張地	宿泊所	
	用務箇所	特記事項	
予定　　　 月　　　 日	午前
午後	　　 時　　　 分 から　　　 月　　　 日	午前
午後	時　　　 分 まで	
運転時確認	点検項目	運行責任者	運行管理者
又は
宿日直者	
	運転者自身の運転免許証の携帯（無しは不可）			
	運転者自身の正常な服装（サンダル・素足は不可）			
	運転者自身の健康（飲酒・過労・病気は不可）			
	その他特記要項（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）			
（本確認は運転する当日（直前）に行うこと。）	車両番号	確認　印	確認　印