様式第3号（第6条関係）

誓約番号			課長	課長補佐	係長	担当	
							
誓約日	年　月　日						
鹿嶋市水道事業　鹿嶋市長　様					

分納誓約書

誓約者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
送付先住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（方書）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号①　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号②　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　私は，下記水道料金等（水道料金，下水道･農業集落排水使用料）について，私に納付すべき義務があることを承認します。ついては，下記「滞納金納入計画」に基づき分納し，滞納分を含め，今後発生する上下水道料金は，必ず納入期限までに納付することを誓約します。
　万一誓約に不履行が生じた場合は，直ちに処分等（給水停止，差押，法的手段等）されても一切異議申し立てしません。

年　　月　　日現在
誓約対象施設	
	使用者氏名	使用場所	誓約調定年月	誓約金額	

滞　納　金　納　入　計　画	誓約金額合計	円	
納入方法		納入計画		
支払回数	回	頭金				
誓約対象調定	分納計画	分納収納状況	
No	調定年月	水道	下水道	計	回数	納入期限	支払金額	回数	領収日	支払金額	

											

											

											
											
合計	-----	-----	-----	-----	合計	-----	-----	合計	-----	-----