様式第1号の2(第6条関係)
１.新規		２.追加		口座振替納付(依頼・取消届)書(金融機関用)
自動払込受付通知書兼廃止届書	〔鹿嶋市用〕	
	※2.追加はゆうちょ銀行を除く
いずれかに○をつけてください。			
３.取消
(廃止)				
　　鹿嶋市長様	お申込年月日	年	月	日	

口座名義人	フリガナ	口座届出印		金融機関
(除く、ゆうちょ銀行)	取扱金融機関		金融機関コード	
	お名前										
							銀行，金庫，組合	
	住所（〒　　　　　　　　）					店舗コード(記号)	
											
						支店・出張所	
				科目
(○で囲んでください｡)	１．	２.	
	お電話☎　　　　　（　　　）				普通・総合	当座	
納付義務者	フリガナ	印			口座番号								
	お名前			ゆうちょ銀行
(郵便局)	種目コード	通帳記号(右詰めで記入)	通帳番号(右詰めで記入)	
					166(新規)							の								
	住所（〒　　　　　　　　）			176(廃止)															
				　※口座名義人と同一の場合は
　　納付義務者欄の記入を省略できます。	
		預金口座名義人との続柄		
			払込先加入者名		
	お電話☎　　　　　（　　　）				
			
希望する番号を○で囲む。	契約種別コード	払込先口座番号	整理番号欄	
納付金の内容						

						

						

						

						
						
全納	次の税目を全期前納いたします。
(希望する税目等を○で囲む。)	ａ固定資産税　　　　　　　　　　　　ｂ市・県民税
ｃ下水道受益者負担金(一括払・年払)	
払込開始(廃止)年月	年　　　月から　　　	←※記入のない場合は申し込まれた月の翌月下旬から(水道・下水道・農業集落排水は翌々月下旬)振替となります。		
　上記名義人の預金口座があることを確認し，口座振替を承諾しました（上記名義人の口座振替納付取消届を受理しましたので通知します。）。※ゆうちょ銀行は除く
　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　取扱金融機関　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	取扱店日附印		
（鹿嶋市使用欄）