様式第1号の3(第6条関係)
１.新規		２.追加		口座振替納付(依頼・取消届)書(金融機関用)
自動払込利用申込書兼廃止届書	〔お申込者控〕	
	※2.追加はゆうちょ銀行を除く
いずれかに○をつけてください。			
３.取消
(廃止)				
私の鹿嶋市に対する口座振替(自動払込)納付を下記約定のとおり，依頼(解約・廃止)します。	お申込年月日	年	月	日	

口座名義人	フリガナ	口座届出印		金融機関
(除く、ゆうちょ銀行)	取扱金融機関		金融機関コード	
	お名前										
							銀行，金庫，組合	
	住所（〒　　　　　　　　）					店舗コード(記号)	
											
						支店・出張所	
				科目
(○で囲んでください｡)	１．	２.	
	お電話☎　　　　　（　　　）				普通・総合	当座	
納付義務者	フリガナ	印			口座番号								
	お名前			ゆうちょ銀行
(郵便局)	種目コード	通帳記号(右詰めで記入)	通帳番号(右詰めで記入)	
					166(新規)							の								
	住所（〒　　　　　　　　）			176(廃止)															
				　※口座名義人と同一の場合は納付義務者欄の記入を省略できます。	
		預金口座名義人との続柄		
			払込先加入者名		
	お電話☎　　　　　（　　　）				
			
希望する番号を○で囲む。	契約種別コード	払込先口座番号	整理番号欄	
納付金の内容						

						

						

						

						
						
全納	次の税目を全期前納いたします。
(希望する税目等を○で囲む。)	ａ固定資産税　　　　　　　　　　　　ｂ市・県民税
ｃ下水道受益者負担金(一括払・年払)	
払込開始(廃止)年月	年　　　月から　　　	←※記入のない場合は申し込まれた月の翌月下旬から(水道・下水道・農業集落排水は翌々月下旬)振替となります。		
【預金口座振替約定】※ゆうちょ銀行を除く(ゆうちょ銀行をご指定の場合は，自動払込み規定が適用されます。)。
(1)鹿嶋市へ支払うべき納付金の市税等預金口座振替依頼書が送付されたときは，貴店において振替指定日に上記の指定口座から市税等預金口座振替依頼書記載の金額を振替納付してください。
(2)預金の支払手続については，当座勘定約定書，預金規定にかかわらず当座小切手の振出し又は預金通帳及び預金払戻請求書の提出などいたしませんから貴店所定の方法で処理してください。
(3)指定預金口座の預金額が振替日において市税等預金口座振替依頼書の金額に満たないときは，私に通知されることなくただちに市税等預金口座振替依頼書を返却されても異議ありません。	
(4)この口座振替を解約する場合は，取消届を提出します。また貴店が必要と認めた場合は，口座振替の取扱を解除されても異議ありません。
(5)私が取消届を提出しない限り年度ごとに口座振替を依頼したものと認めてください。
(6)領収書は，預金通帳への記載により，これを省略しても差し支えありません。
(7)この取扱いについては紛議が生じても貴店には迷惑をかけません。
　(注)・申込みの時は納付書等を持参してください。
　　　・依頼書は，納付義務者ごとに提出してください。
　　　・　　　　欄は記入しないでください。	取扱店日附印	取扱店日附印	
			
【鹿嶋市との契約事項】
(1)預金不足等の理由により引き落としできない状態が13ヶ月以上続いたとき，または4年間以上口座振替による収納がないときは，口座振替(自動払込)の取扱いを停止されても異議はありません。
(2)鹿嶋市への納付金において，還付金が生じた場合，本書記載の納付義務者と口座名義人が同一であるときは，同口座への振込を依頼します。