様式第１号（第３条関係）

鹿嶋市排水設備指定工事店（指定･継続）申請書

　　年　　　月　　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

鹿嶋市排水設備指定工事店の指定を受けたいので，必要書類を添えて申請します。
申請者	住所		
	氏名
(又は商号及び代表者)	

　　TEL	
事業内容		
営業所	営業所名及び住所		
	代表者氏名		
添付書類	１　工事経歴書
２　所有機器調書
３　定款の写し（法人に限る。）
４　登記簿謄本（法人に限る。）
５　身分証明書（個人に限る。）
６　住民票（法人の場合は代表者のもの）
７　納税証明書
８　排水設備主任技術者証の写し
９　従業員名簿
１０　営業所の案内図
１１　市外業者については，指定工事店証の写し（他市町村において指定されているものに限る。）	

次の欄は記入しないこと。
部長	次長	課長	課長補佐	係長	係	指定証交付	
						指定番号第　　　　　　　　　号

　　　　年　　　月　　　日	
決定	１　指定する。	決裁	　　　　　年　　　月　　　日	
	２　指定しない。	決裁	　　　　　年　　　月　　　日
日