様式第2号（第５条関係）

立入検査実施計画書（特定製品）

立入検査実施時期	店舗名	　　　立入検査の対象とする特定製品	備考	

年　　月		

	
１　「店舗名」の欄は，立入検査を実施する予定の店舗の名称を記載すること。
２　「立入検査の対象とする特定製品」の欄は，「ライター」のように品目ごとに記載すること。