様式第4号(第6条関係)
立入検査事実確認書

　消費生活用製品安全法第41条第1項の規定に基づき，下記のとおり立入検査を実施し，下記のとおり判定したことを立入検査員と事業者の間で確認します。

記

1．立入検査を実施した販売店等：
2．実施年月日：
3．検査結果
　	判定	備考	
(1)　長期使用製品安全点検制度についての認識	
　	理解している　　理解が不十分
理解していない	　	
(2)　取り扱っている特定保守製品及び表示の適否の確認	
　	理解している　　理解が不十分
理解していない	　	
(3)　特定保守製品を引き渡す際の説明義務の実施状況(所有者票が添付されている場合は，その旨の説明を含む)	
実施している　　実施が不十分　　　　　　　
実施していない　　　　　　　　　　　　　　	
(4)　所有者情報提供協力責務の実施状況	
　	不適合製品　　有　　　無	　	
　□　特に報告する必要は無い

　□　消費生活用製品安全法遵守に係る社内等の対応等について，速やかに様式第4により報告されたい。	
年　　月　　日　　

立入検査を受けた者
事業者名：
所属：
氏名：

立入検査を実施した者
所属：　　　　　　　　　　　　　所属：
氏名：　　　　　　　　　　　　　氏名：

　なお，3(2)の特定保守製品を引き渡す際の説明義務が遵守されない場合，消費生活用製品安全法第32条の6により経済産業大臣からの勧告及び公表されることがあるので，念のため申し添える。