様式第３号（第１１条関係）
立入検査実施計画書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
立入検査実施時期	店舗名	検査実施品目名	備考	

年　　月				
注意
１　「店舗名」の欄は，立入検査を実施する予定の店舗の名称を記載すること。
２　「検査実施品目名」の欄は，「繊維製品（ワイシャツ，靴下）」のように品目ごとに記載すること。