様式第4号(第6条関係)

改善状況報告(計画)書

事業所名　　　　　　　　　　

是正又は改善を要する事項	根拠法令等	改善結果等	
　	　	　	
　(注)別記様式の送付文を添付のうえ報告願います。
別記様式

第　　　　　号
年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
管理者名　　　　　　　　　　　　

指定地域密着型サービス事業者等運営指導に係る改善状況報告について

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で通知のありました是正又は改善を要する事項につきまして，別添「改善状況報告(計画)書」のとおり改善措置等を講じましたので，確認できる書類を添付のうえ報告いたします。