様式第４号

保有個人情報の開示の実施方法等申出書

年　　月　　日
　鹿嶋市長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　（ふりがな）
　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　住所又は居所
　　　　　　　　　　〒　　　　　　　　　　　　　　　℡　　　（　　）　　　

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８７条第３項の規定により，下記のとおり申出をします。

記

１　保有個人情報開示決定通知書の番号等
　　文書番号：
　　日　　付：

２　求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個人情報の名称等	実　施　の　方　法	
	（１）閲覧	ア　全部
イ　一部
　（　　　　　　　　　）	
	（２）複写したものの交付	ア　全部
イ　一部
　（　　　　　　　　　）	
	（３）その他
　（　　　　　　）	ア　全部
イ　一部
　（　　　　　　　　　）	

３　開示の実施を希望する日
　　　　　年　　月　　日　午前・午後

４　「写しの送付」の希望の有無　　　　　　　有　・　無　

＜本件連絡先＞　　　　　　 
（担当部署名）　　　　　　　
（担当者名）（内線：　　　 ）
電　話：　　　　　　　　　 
ＦＡＸ：　　　　　　　　　 
e-mail：