様式第１１号
第　　　　　号
年　　月　　日

第三者意見照会書（法第８６条第２項適用）

　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　鹿嶋市長

　（あなた，貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について，個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定による開示請求があり，当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため，同法第８６条第２項の規定により，（あなた，貴社等）の御意見を伺うこととしました。
　ついては，お手数ですが，当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは，同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出するようお願いします。
　なお，提出期限までに意見書の提出がない場合には，特に御意見がないものとします。

記

開示請求に係る保有個人情報の名称等		
開示請求の年月日	　　　　年　　月　　日	
法第８６条第２項第１号又は第２号の規定の適用区分及びその理由	適用区分　□第１号　　□第２号
（適用理由）	
開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた，貴社等）に関する情報の内容		
意見書の提出先	（課室名）
（連絡先）	
意見書の提出期限	　　　　年　　月　　日	

＜本件連絡先＞　　　　　　 
（担当部署名）　　　　　　　
（担当者名）（内線：　　　 ）
電　話：　　　　　　　　　 
ＦＡＸ：　　　　　　　　　 
e-mail：