様式第１９号
第　　　　　号
年　　月　　日

他の実施機関への訂正請求事案移送書

　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　鹿嶋市長

　　　　　年　　月　　日付けで訂正請求のあった保有個人情報については，個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条第１項の規定により，下記のとおり移送します。

記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等		
訂正請求者名等	氏　名：
住所又は居所：
連絡先：
　法定代理人又は任意代理人による訂正請求の場合
　本人の状況　□　未成年者（　　　　年　　月　　日生）
　　　　　　　□　成年被後見人
　　　　　　　□　任意代理人委任者　　　　　　　　　　　　
　本人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　本人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　	
添付資料等	・訂正請求書
・移送前に行った行為の概要記録
・	
備考	　（複数の他の実施機関に移送する場合には，その旨）	

＜本件連絡先＞　　　　　　 
（担当部署名）　　　　　　　
（担当者名）（内線：　　　 ）
電　話：　　　　　　　　　 
ＦＡＸ：　　　　　　　　　 
e-mail：