様式第２０号
第　　　　　号
年　　月　　日

訂正請求者への訂正請求事案移送通知書

　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　鹿嶋市長

　　　　　年　　月　　日付けで訂正請求のあった保有個人情報については，個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条第１項の規定により，下記のとおり事案を移送したので通知します。
　なお，保有個人情報の訂正決定等は，下記の移送先の実施機関において行われます。

記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等		
移送をした日	　　　　年　　月　　日	
移送の理由		
移送先の実施機関	（実施機関）

　　（連絡先）
　　　部局課室名：
　　　担当者名：
　　　所在地：
　　　電話番号：	
備考		

＜本件連絡先＞　　　　　　 
（担当部署名）　　　　　　　
（担当者名）（内線：　　　 ）
電　話：　　　　　　　　　 
ＦＡＸ：　　　　　　　　　 
e-mail：