様式第２１号
第　　　　　号
年　　月　　日

保有個人情報提供先への訂正決定通知書

　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　鹿嶋市長

　（他の実施機関）に提供している下記の保有個人情報については，個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９２条の規定により訂正を実施したので，同法第９７条の規定により，通知します。

記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等		
訂正請求者の氏名等保有個人情報の特定するための情報	（氏名，住所等）	
訂正請求の趣旨		
訂正決定をする内容及び理由	（訂正内容）

（訂正理由）	

＜本件連絡先＞　　　　　　 
（担当部署名）　　　　　　　
（担当者名）（内線：　　　 ）
電　話：　　　　　　　　　 
ＦＡＸ：　　　　　　　　　 
e-mail：