様式第３５号
第　　　　　号
年　　月　　日

　鹿嶋市個人情報保護審査会　御中

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　鹿嶋市長

諮　　問　　書
（利用停止決定等）

　個人情報の保護に関する法律第１０１条の規定による利用停止決定等について，別紙のとおり審査請求があったので，同法第１０５条第３項の規定により読み替えて準用する同条第１項の規定により諮問します。

（別紙）
１　審査請求に係る保有個人情報の名称等		
２　審査請求に係る利用停止決定等

（利用停止決定等の種類）
　□　利用停止決定
　□　不利用停止決定	（１）利用停止決定等の日付，記号番号

（２）利用停止決定等をした者

（３）利用停止決定等の概要	
３　審査請求	（１）審査請求日

（２）審査請求人

（３）審査請求の趣旨	
４　諮問の理由		
５　参加人等		
６　添付書類等	ア　保有個人情報利用停止請求書（写し）
イ　保有個人情報の利用停止をする旨の決定について（通知）（写し）又は保有個人情報の利用停止をしない旨の決定について（通知）（写し）
ウ　審査請求書（写し）
エ　理由説明書
オ　その他参考資料	
７　諮問庁担当課，担当者名，電話番号，ＦＡＸ番号，メールアドレス，住所等		
（注１）２の「（利用停止決定等の種類）」については，該当する利用停止決定等の□をチェックすること。
（注２）４の「諮問の理由」については，例えば，「原処分維持が適当と考えるため。」など，諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
（注３）６のオの「その他参考資料」とは，例えば，行政不服審査法第１１条の総代，第１２条の代理人又は第１３条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面，個人情報の保護に関する法律第１０２条第２項又は第１０３条の規定による利用停止決定等の期限に係る通知の写し等である。
　　　　なお，審査請求人から利用停止請求の趣旨・理由を根拠付ける資料が提出されている場合には，当該根拠資料を添付する。