参考書式:条例第２８条第３項，施行規程第１７条

開示の実施方法等申出書

年　　月　　日

　鹿嶋市議会議長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　（ふりがな）
　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　住所又は居所
　　　　　　　　　　〒　　　　　　　　　　　　　　　℡　　　（　　）　　　

鹿嶋市議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第１５号）第２８条第３項の規定により，次のとおり申出をします。

１　保有個人情報開示決定通知書の番号等
　　文書番号：
　　日　　付：

２　求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個人情報の名称等	実　施　の　方　法	
	（１）閲覧	ア　全部
イ　一部
　（　　　　　　　　　）	
	（２）複写したものの交付	ア　全部
イ　一部
　（　　　　　　　　　）	
	（３）その他
　（　　　　　　）	ア　全部
イ　一部
　（　　　　　　　　　）	

３　開示の実施を希望する日
　　　　　　年　　月　　日　午前・午後

４　「写しの送付」の希望の有無　　　　　　　有　・　無