様式第16号(第17条関係)　　

水道使用者等変更届
年　　月　　日　

　　鹿嶋市水道事業
　　鹿嶋市長　　　　　　様
水道使用者等　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　 

　　　下記のとおり変更したので，鹿嶋市水道事業給水条例第19条第2項第1号の規定により届け出ます。
記
	
　	給水装置の設置場所	　鹿嶋市		　	
	給水装置の種類及び
水栓番号	□	専用給水装置　　□ 共用給水装置　　□ 私設消火栓　
水栓番号　第　　　　　　号　		
	変更
内容	1. 使用者
2. 所有者
3．代理人	1. 氏　　名
2. 名　　称
3. 住　　所	
新	
		
				旧