様式第１０号（第９条，第１１条関係）

年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　様

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

鹿嶋市空家バンク制度利用登録申込書（新規・期間延長）

鹿嶋市空家バンク制度実施要綱に定める内容を理解し，誓約書（様式第１１号）を添えて，次のとおり申込みます。

利用目的

	

利用方法等
	□定住      　(理由：                                ）
□滞在　　　  (理由：                                ）
□その他      (理由：                                ）	
住　　所
	〒
	
電話番号（自宅）		
電話番号（携帯）		
ＦＡＸ番号		
Ｅメールアドレス		

定住する家族構成
（利用方法が定住の場合のみ）

	氏　　名	続柄	生年月日	職　　業	
		本人			

					
					
誓約事項
（確認後□にチェックを入れて下さい。）	□	鹿嶋市空家バンク制度利用登録申込者が暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以後この制度において同じ。）でないことを誓約します。	
※１　添付書類：本人確認書類（運転免許証等の写し。法人の場合は，現在事項全部
証明書）
２　鹿嶋市では，情報の提供や必要な連絡調整は行いますが，空家等の売買及び賃貸借に関する交渉・契約等の媒介行為は行いません。
※３　鹿嶋市空家バンク制度を利用した登録物件の売買及び賃貸借等の交渉並びに売買及び賃貸借等の契約については，原則，市長が協定を結んでいる宅建業協会等に媒介を依頼することとなります。媒介に係る報酬については，宅地建物取引業法（昭和27年法律第176号）第46条第１項の規定に基づく額の範囲となります。
※４　個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)の規定の趣旨に基づき申込みされた個人情報は，本事業の目的以外に利用いたしません。