様式第１号（第３条関係）
年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

鹿嶋市空家バンク制度登録申込書

鹿嶋市空家バンク制度に，所有している空家等を登録したいので，次のとおり申し込みます。
また，登録情報については，鹿嶋市ホームページ等への掲載に同意します。

１　登録内容は，鹿嶋市空家バンク制度登録カード（様式第２号）記載のとおりです。

２　契約交渉について（確認後□にチェックを入れて下さい。）

□　鹿嶋市空家バンク制度を利用した登録物件の売買及び賃貸借等の交渉並びに売買及び賃貸借等の契約については，原則，市長が協定を結んでいる宅建業協会等に媒介を依頼することとなります。その際には，宅建業協会等へ情報の提供を承諾します。　
　
□　契約交渉について，宅建業者等に媒介を依頼せず空家バンク制度登録者と空家バンク制度利用登録者の両者の同意のもと，両者間で行う場合には，責任をもって行います。

３　媒介業者の選択
　　次のいずれかの宅建業協会等へ依頼します。
□	公益社団法人　茨城県宅地建物取引業協会
（希望業者名※ある場合のみ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□	公益社団法人　全日本不動産協会茨城県本部
（希望業者名※ある場合のみ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

４　誓約事項（□にチェックを入れて下さい。）

□	鹿嶋市空家バンク制度登録申込者が暴力団員（暴力団員による不当な行為
　の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以後この制
度において同じ。）でないことを誓約します。

５　添付書類
案内図，間取り図，登記事項証明書（土地・建物）
（相続登記未済の場合）戸籍謄本，その他（相続権者全員の同意書等）
（申込者が所有者と異なる場合）委任状

【注意事項】
１　鹿嶋市では，情報の紹介や必要な連絡調整は行いますが，空家等の売買及び賃貸借に関する交渉・契約等の媒介行為は行いません。
２　空家バンク制度登録者が契約交渉に係るすべてについて，宅建業協会等への媒介を依頼した場合，媒介に係る報酬については，宅地建物取引業法（昭和27年法律第176号）第46条第１項の規定に基づく額の範囲となります。
３「空家バンク制度登録者」と「空家バンク制度利用登録者」の両者間で交渉する場合，契約等に関する一切のトラブル等については，当事者間で誠意を持って解決をお願いします。
４　個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)の規定に基づき，申込みされた個人情報は，本事業の目的以外の用途に使用しません。