別紙（第４条関係）
(表面)

診療(調剤)報酬明細書の開示を請求される方へ(お知らせ)

　国民健康保険においては，被保険者等へのサービスの充実を図る観点から，診療(調剤)報酬明細書の開示の請求があった場合には，個人のプライバシーの保護及び診療上の支障が生じないこと等を確認した上で開示しています。
　「診療(調剤)報酬明細書の開示請求書」を提出される方は，あらかじめ，この「お知らせ」を御覧いただき，必要書類等を御持参の上，手続されるようお願いします。

　1　開示の請求ができる方
　　　開示の請求ができるのは，次のいずれかに該当される方に限ります。
　　(1)　開示を請求する診療(調剤)報酬明細書に記載されている被保険者本人(であった方を含む。)
　　(2)　(1)の方が未成年者又は成年被後見人である場合における法定代理人
　　(3)　来所できないやむを得ない理由があると市長が認める者から代理権を与えられた者

　2　開示の請求に当たって必要な書類等
　　　市役所へ，必ず，開示の請求ができる方本人が直接，次の書類等を御持参の上，手続をしてください。
　　(1)　診療(調剤)報酬明細書の開示請求書(保険医療機関ごとに必要です。)
　　(2)　開示を請求する方の本人確認ができる書類(詳細は裏面のとおり)

　3　開示を請求される方の本人確認
　　　開示の請求ができるのは上記1の該当者本人に限っており，また，手続等に当たって，開示を請求される方本人であることを確認するため必要書類の提示を求めていますが，これは，飽くまで個人のプライバシーを保護する観点から欠かせないことであり，御理解をお願いします。

　4　保険医療機関等に対する事前確認
　　　診療(調剤)報酬明細書の開示に当たっては，当該保険医療機関等に，診療上支障が生じないことを確認する必要があります。
　　　したがって，当該保険医療機関等から開示の同意が得られなかった診療(調剤)報酬明細書は，開示できませんので御理解をお願いします。

　5　診療内容に係わる照会
　　　市役所では，診療内容についての照会に対してはお答えできませんので御了承ください。

　6　開示(交付)の事務処理
　　(1)　開示請求書を受理した日から開示(交付)までの所要日数は，当該診療(調剤)報酬明細書の抽出作業，保険医療機関等への事前確認等のため1か月程度要します。
　　(2)　開示(交付)方法については，「診療(調剤)報酬明細書の開示請求書」で指定された方法により交付します。なお，郵送による交付を希望された場合には，通常郵便で「親展」扱いによる送付となります。

　7　その他
　　(1)　診療(調剤)報酬明細書は，保険医療機関等が保険診療に要した費用を保険請求するために，一定の基準に従って記載されるものであり，保険診療外のものなど必ずしも診療内容の全てが記載されているものではないことを御理解願います。
　　(2)　開示の請求があった診療(調剤)報酬明細書について，何らかの事情によりその存在が確認できない場合には，御請求にお答えできないことを御了承願います。	
「診療(調剤)報酬明細書の開示請求書」の提出の際開示を請求される方の本人確認に必要な書類

(裏面)
ア：次のうちいずれか1点
　　運転免許証，旅券(パスポート)，個人番号カード，船員手帳，海技免状，戦傷病者手帳，猟銃・空気銃所持許可証，宅地建物取引主任者証，電気工事士免状，認定電気工事従事者認定証，特殊電気工事資格者認定証，耐空検査員の証，航空従事者技能証明書，運航管理者技能検定合格証明書，教習資格認定証，動力車操縦者運転免許証，検定合格証(警備員等)，古物行商許可証，無線従事者免許証，官公庁・公団・事業団・公庫・特殊法人等の職員の身分証明書(写真・生年月日のあるもの)	
イ：次のうちいずれか1組(ただし，aとa又はaとbとする。)
　［a］　国民健康保険被保険者証，健康保険被保険者証，船員保険被保険者証，共済組合員証，老人保健法医療受給者証，厚生年金保険年金証書(手帳)，船員保険年金証書(手帳)，国民年金証書(手帳)，共済年金証書，恩給証書，身体障害者手帳
　［b］　次のうち写真が貼ってあるもの
　　　　会社の身分証明書，学生証，公の機関が発行した資格証明書	

開示を請求される方が	・被保険者本人の場合(であった者を含む。)	
　　1　「ア」のうちいずれか1点又は「イ」のうちの2点
　　　　ただし，「イ」の場合は，aの中から2点又はaとbの中からそれぞれ1点
　　2　婚姻等のため，開示請求書の提出時の氏名と開示を請求する診療(調剤)報酬明細書の診療時の氏名が異なる場合は，旧姓等の確認できる書類
開示を請求される方が	・被保険者本人が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人の場合	
　　1　「ア」のうちいずれか1点又は「イ」のうちいずれか2点
　　　　ただし，「イ」の場合は，aの中から2点又はaとbの中からそれぞれ1点
　　2　被保険者が未成年者又は成年被後見人であること及び開示を請求される方が親権者又は後見人であることを確認できる次のいずれかの書類
　　　　(1)　戸籍謄本(抄本)　(2)　住民票　(3)　後見開始の審判を受けたことを証する書面
　　　　(4)　家庭裁判所の証明書　(5)　その他法定代理人関係を確認し得る書類
開示を請求される方が	・心身に重度の障害があり意思表示が困難な者の保護者の場合	
　　1　「ア」のうちいずれか1点又は「イ」のうちいずれか2点
　　　　ただし，「イ」の場合は，aの中から2点又はaとbの中からそれぞれ1点
　　2　被保険者の保護者であることを確認できる次のいずれかの書類
　　　　(1)　戸籍謄本(抄本)　(2)　住民票(除票)　(3)　死亡診断書
　　3　被保険者本人が重度の心身障害により意思表示ができないことを証明する次のいずれかの書類
　　　　(1)　身体障害者手帳　(2)　療育手帳　(3)　診断書
開示を請求される方が	・来所できないやむを得ない理由があると市長が認める者から代理権を与えられた者の場合	
　　1　「ア」のうちいずれか1点又は「イ」のうちいずれか2点
　　　　ただし，「イ」の場合は，aの中から2点又はaとbの中からそれぞれ1点
　　2　被保険者本人の署名のある委任状で，被保険者本人が来所できない理由を具体的に記載したもの